บริษัท
**ประเภทรถ		ชื่อแพ๊คเกจ
ทำกรมธรรม์	ใหม่ ต่ออายุ
เลขกระดาษ

• ข้อมูลผู้เอาประกัน

ประเภท	บุคคลธรรมดา นิติบุคคล
คำนำหน้า		ชื่อ		นามสกุล
ประเภทบัตร		เลขบัตรประชาชน		เพศ	ชาย หญิง
*เลขที่		หมู่บ้าน		หมู่ที่
ซอย		ถนน
*จังหวัด		*อำเภอ/เขต		*ตำบล/แขวง
*ไปรษณีย์		*โทรศัพท์
ผู้รับผลประโยชน์
**หมายเหตุ กรุณาใส่ คำนำหน้า ที่อยู่ เช่น ( หมู่ที่ , ซอย , ถนน)

• ระยะเวลาการประกันภัย กรุณาเลือกวันปัจจุบัน หรือ มากกว่า *** ทำเฉพาะ พรบ. เต็มปี

เริ่มวันที่

สิ้นสุดวันที่

• ข้อมูลรถทำประกัน

*ยี่ห้อ		*รุ่นรถ		ประเภทรถ
		รุ่นย่อย		***สี
*เลขทะเบียน		*จังหวัด		*ปีรถ(คศ.)
*ขนาด(ซีซี)		*ที่นั่ง		*หนัก(กก.)
หมายเหตุ กรณี 1.10 (กรุณาใส่ ซีซี) กรณี 1.20A (กรุณาใส่ ที่นั่ง) กรณี 1.40A (กรุณาใส่ น้ำหนัก)
*เลขตัวถัง		เลขตัวเครื่อง
ผู้ส่งงาน