กรมธรรม์ภาคสมัครใจ

จำนวนเงิน 0000.00 บาท

แบบประกันภาคสมัครใจ. เลขที่ :
วันที่บันทึก :
เลขกรมธรรม์ :
บริษัท
ประเภทรถ
แพ๊คเกจ*
ทุนประกัน

**หมายเหตุ : เลือกแพ๊คเกจอยู่ด้านล่าง (ข้อมูลรถทำประกัน).

ทำกรมธรรม์
เลขกระดาษ
  • ข้อมูลผู้เอาประกัน
ประเภท
คำนำหน้า ชื่อ นามสกุล
ประเภทบัตร เลขบัตรประชาชน
เพศ
เลขที่ หมู่บ้าน หมู่ที่
ซอย ถนน
จังหวัด อำเภอ/เขต ตำบล/แขวง
ไปรษณีย์ โทรศัพท์
ผู้รับผลประโยชน์ อีเมล
**หมายเหตุ กรุณาใส่ คำนำหน้า ที่อยู่ เช่น ( หมู่ที่ , ซอย , ถนน)
  • ระยะเวลาการประกันภัย
เริ่มวันที่ สิ้นสุดวันที่
  • ข้อมูลรถทำประกัน
ยี่ห้อ รุ่นรถ แบบตัวถัง
รุ่นย่อย สี
เลขทะเบียน
จังหวัด ปีรถ(คศ.)
ขนาด(ซีซี) ที่นั่ง หนัก(กก.)
เลขตัวถัง
เลขตัวเครื่อง
ผู้ส่งงาน
  • เบี้ย พรบ.
เบี้ยประกัน อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม จำนวนเงินสุทธิ
ค่าคอมมิชชั่น ภาษีคอม ยอดชำระ
บริษัท ประเภท
ประเภทรถ ทุนประกัน
คำค้นหา(ชื่อ)
No. บริษัทประกัน รหัส ชื่อแพ๊คเกจ ราคา การจัดการ
1 บมจ. อาคเนย์ ประกันภัย PMS210ST40 Max 2+ 10999.00